E’ utile mantenere i criteri amenorrea e paura di ingrassare nella diagnosi di Anoressia Nervosa?

Simona Calugi, AIDAP Firenze

Introduzione
L’annuncio della prossima uscita del DSM-V prevista nel 2012 e l’opportunità di migliorare la classificazione diagnostica, hanno aperto un importante dibattito scientifico sull’utilità di mantenere la paura di ingrassare e l’amenorrea nei criteri diagnostici dell’anoressia nervosa (AN). Il criterio diagnostico paura di ingrassare, considerato da molti un elemento chiave della psicopatologia specifica dei disturbi dell’alimentazione (DA) (Habermass, 1996), compare nella letteratura medica nel 1930 per descrivere il razionale cognitivo della restrizione alimentare (Casper et al, 1983, Russell et al. 1985). La sua inclusione nella diagnosi di AN è considerata utile perché consente di distinguere un paziente con AN da coloro che presentano una perdita di peso secondaria ad altre patologie psichiatriche, ad esempio la depressione clinica, il delirio di veneficio e il disturbo ossessivo compulsivo (Habermass, 1996).
Recentemente alcuni autori hanno però evidenziato che l’inclusione del criterio diagnostico paura di ingrassare esclude dalla diagnosi di AN un’alta percentuale di pazienti dei Paesi non occidentali che soddisfano tutti gli altri criteri del disturbo, ma non la paura d’ingrassare. Il mantenimento di questo criterio riduce perciò la possibilità di confronti transculturali (Lee et al, 1993; Lee et al, 2001). I pazienti sottopeso con DA senza la paura d’ingrassare rappresentano comunque anche un’alta percentuale dei DA sottopeso (circa il 20%) trattati nei Paesi occidentali (Dalle Grave et al., 2008).
Anche il criterio diagnostico amenorrea è stato oggetto di numerosi dibattiti. La sua utilità è riconosciuta nel fatto che è un criterio chiaro e oggettivo e un importante indicatore dello stato di salute fisica. La presenza dell’amenorrea, inoltre, aiuta a evitare possibili errori diagnostici, consentendo di distinguere pazienti con AN da donne costituzionalmente sottopeso che mantengono il ciclo mestruale (Attia e Roberto, 2009). Esistono, però, diverse argomentazioni che sottolineano i problemi dell’inclusione di questo criterio nella diagnosi di AN; in particolare il fatto che l’assenza di amenorrea in una donna con DA sottopeso può non consentire di valutare la gravità del problema. Inoltre, mantenendo questo criterio, la diagnosi di AN non è applicabile ai maschi, alle donne in menopausa, alle donne che usano contraccettivi, a quelle non ancora mestruanti e a quelle che hanno un recente esordio del disturbo (inferiore a tre mesi).
La presenza dei due criteri per la diagnosi di AN pone un altro problema importante: tutti i pazienti che non soddisfano il criterio paura di ingrassare e/o amenorrea contribuiscono ad ampliare il folto numero di pazienti con diagnosi di disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato (DA-NAS), altro dibattuto problema diagnostico (Fairburn et al, 2007). Considerato che uno dei principali obiettivi del DSM è fornire ai clinici linee guida utili per indirizzare il paziente verso il miglior trattamento disponibile, la diagnosi di DA-NAS per i soggetti che non soddisfano uno o entrambi questi criteri impedisce di individuare linee guida adeguate per il trattamento.
La valutazione dell’utilità di un criterio diagnostico deve passare attraverso l’analisi della validità di una categoria diagnostica. Una categoria diagnostica è considerata valida quando si distingue dalle altre categorie non per i criteri diagnostici che la compongono, ma per alcuni “validatori esterni” (Spitzer, 2001). I validatori esterni possono essere fattori eziologici o di rischio oppure misure di esito. La difficoltà nasce nel momento in cui diventa necessario scegliere a quali validatori esterni fare riferimento per costruire la classificazione. Il DSM nasce e si sviluppa con l’obiettivo di essere uno strumento di utilità clinica e come tale le categorie diagnostiche che lo compongono, devono essere differenziate sulla base di validatori esterni clinici (Wonderlich, 2007). A questo proposito Kendall (2003) sottolinea come le misure di esito costituiscano il più importante e il più applicabile criterio di validità in ambito clinico
Gli obiettivi del presente articolo sono tre: 1) rivedere la letteratura sull’utilità dei criteri diagnostici paura di ingrassare e amenorrea nella diagnosi di AN; 2) determinare se l’eliminazione dei due criteri consente di costituire delle categorie diagnostiche valide, usando tre validatori esterni clinici: la psicopatologia generale, la psicopatologia specifica e la risposta al trattamento; 3) valutare le implicazioni.

Metodo

È stata condotta una ricerca sistematica sui principali motori di ricerca (Medline e PsychINFO) e sono stati presi in considerazione tutti gli studi nei quali sono stati confrontati pazienti che soddisfacevano tutti i criteri diagnostici dell’AN e pazienti che non soddisfacevano uno dei due criteri oggetto del nostro studio: paura d’ingrassare e amenorrea. Inoltre, sono stati selezionati i lavori in cui il confronto è avvenuto su almeno uno dei tre validatori esterni esaminati.

Criterio paura di ingrassare

Sono stati identificati complessivamente otto articoli pubblicati tra il 1993 e il 2009. Oltre la metà dei lavori sono stati condotti in Paesi non occidentali.
La psicopatologia generale è stata indagata in quattro degli otto studi. Nel primo lavoro di Lee e colleghi (1993) sono stati valutati 70 pazienti visti in centri psichiatrici di Hong Kong, 29 con AN e 41 con tutti i criteri dell’AN tranne la paura di ingrassare. Nei due campioni sono stati rilevati uguali livelli di depressione misurata con un’intervista semi-strutturata. In anni successivi, lo stesso gruppo di ricerca (Lee et al., 2003) ha individuato punteggi non significativamente differenti, in due gruppi di pazienti con le stesse caratteristiche diagnostiche, nel Beck Depression Inventory (BDI) e nelle scale del Symptom Checklist – 90 (SCL-90). La stessa sovrapposizione nei risultati è stata osservata nel BDI, SCL-90 e in aggiunta anche sul Temperament and Character Inventory (TCI) da studi più recenti sia in pazienti ambulatoriali (Santonastaso et al, 2009) sia ricoverati (Dalle Grave et al., 2008).
Riguardo alla psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione, i punteggi delle scale dell’Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), in tutti gli studi in cui sono stati valutati, sono risultati significativamente più bassi nel gruppo di pazienti senza il criterio paura di ingrassare (Lee et al., 2003, Lau et al., 2006, Dalle Grave et al., 2008). Anche la scala Impulso alla Magrezza dell’Eating Disorder Inventory (EDI) (Lee et al, 1998 e 2003, Santonastaso et al., 2009) e il punteggio totale dell’Eating Attitude Test (EAT-26) (Lee et al., 2002) hanno rivelato punteggi significativamente più bassi in coloro che non manifestano paura di ingrassare.
Pochi studi longitudinali hanno esaminato la risposta al trattamento in pazienti con e senza la paura di ingrassare. I due gruppi hanno manifestato lo stesso significativo miglioramento nel peso e nella psicopatologia del DA in risposta a terapia cognitivo comportamentale (CBT) ospedaliera (Dalle Grave et al., 2008). Altri due studi hanno valutato la percentuale di remissione, il primo con un trattamento eclettico (Strober et al, 1999), il secondo con una CBT non manualizzata e con ampie differenze di durata (da 11 a 136 sedute) (Santonastaso et al., 2009). Le percentuali di remissione in coloro che hanno completato il trattamento sono risultate le stesse nei due gruppi, ma sono stati riscontrati tempi di remissione più rapidi e un livello di drop-out più alto in coloro che non avevano la paura di ingrassare.
Sono state considerate altre caratteristiche, come l’Indice di Massa Corporea (IMC), la durata di malattia e l’età d’esordio del DA. I punteggi medi di tutti gli indicatori basali considerati sono risultati uguali nei due gruppi in tutti gli studi, tranne che in due lavori dove è stato riscontrato un IMC più alto nei pazienti con tutti i criteri dell’AN (Lee et al., 2002 e 2003).
Un dettaglio dei confronti tra pazienti con e senza il criterio paura di ingrassare riportati nei vari studi è mostrato in Tabella 1.

Criterio amenorrea

Gli studi selezionati per valutare le differenze tra pazienti con tutti i criteri dell’AN e pazienti con tutti i criteri dell’AN senza amenorrea sono otto e sono stati pubblicati tra il 1996 e il 2009.
Tutti gli studi, tranne uno, hanno esaminato e confrontato la psicopatologia generale nei due gruppi. I punteggi del BDI, del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), del Beck Anxiety Inventory (BAI) e la comorbilità misurata con un’intervista semi-strutturata non differiscono tra i pazienti con e senza il criterio amenorrea (Garfinkel et al., 1996; Cachelin et al., 1998; Watson et al., 2003; Gendall et al., 2006; Roberto et al., 2008; Dalle Grave et al., 2008; Santonastaso et al., 2009). L’unica differenza riscontrata riguarda il punteggio della scala “Ricerca della Novità” del TCI che in due lavori risulta con un punteggio più alto in pazienti senza il criterio amenorrea (Gendall et al., 2006; Santonastaso et al., 2009),
Nella maggior parte degli studi nessuna differenza è stata riscontrata tra il gruppo dei pazienti con amenorrea e il gruppo senza amenorrea, relativamente alle scale che misurano la psicopatologia specifica dei DA.
In uno dei due studi prospettici valutati, condotto in un setting ambulatoriale, è stata calcolata la percentuale di remissione nei pazienti con AN e nei pazienti con AN senza il criterio amenorrea che hanno completato il trattamento e non sono state riscontrate differenze significative. I livelli di drop-out sono risultati più alti in coloro che non soddisfano il criterio amenorrea e di conseguenza la successiva analisi intention-to-treat, mostra percentuali di remissione più basse in questo gruppo (Santonastaso et al., 2009).
Infine, un altro recente studio longitudinale ha confrontato 57 pazienti con AN e 16 pazienti con tutti i criteri dell’AN senza l’amenorrea, sulle misure di esito del trattamento, effettuato con una CBT ospedaliera. Nessuna differenza è stata riscontrata a fine trattamento nei livelli di IMC, psicopatologia generale misurata con il BDI e il TCI e di psicopatologia specifica misurata con l’EDE. I livelli di drop-out e i tempi di drop-out non sono risultati essere significativamente differenti (Dalle Grave et al., 2008).
I dati su altre caratteristiche dei campioni, come IMC, età d’esordio e durata di malattia, indicano una generale somiglianza nei valori medi di età d’esordio e durata di malattia e un punteggio più alto di IMC o peso nei pazienti senza il criterio amenorrea. È da sottolineare che in un campione di pazienti sottopeso italiani ospedalizzati quelli senza amenorrea avevano una durata di malattia più lunga e un’età maggiore (Dalle Grave et al., 2008). Tale dato, se confermato, indica che la mancata inclusione del criterio amenorrea nella diagnosi di AN può ritardare la diagnosi e il trattamento.
Un dettaglio dei confronti tra pazienti con e senza il criterio dell’amenorrea riportati nei vari studi è mostrato in Tabella 2.

Tabella 1. Confronti tra pazienti con e senza il criterio paura di ingrassare. Dati della letteratura.

tabella-1

AN = Anoressia Nervosa
AN-NPI= AN senza il criterio paura di ingrassare.
Il simbolo = indica che non ci sono differenze tra i due gruppi.
AN-NPI < AN indica che il valore indicato è più basso nei pazienti senza il criterio paura di ingrassare rispetto ai pazienti con AN
AN-NPI > AN indica che il valore indicato è più alto nei pazienti senza il criterio paura di ingrassare rispetto ai pazienti con AN
EDE = Eating Disorder Examination; EDI = Eating Disorder Inventory; EAT-26 = Eating Attitude Test – 26; BDI = Beck Depression Inventory; TCI = Temperament and Character Inventory; SCL-90 = Symptom Checklist – 90; IMC = Indice di Massa Corporea

Tabella 2. Confronti tra pazienti con e senza il criterio amenorrea. Dati della letteratura.

tabella-1

AN = Anoressia Nervosa
AN-NA= pazienti con AN senza il criterio amenorrea.
Il simbolo = indica che non ci sono differenze tra i due gruppi.
AN-NA < AN indica che il valore indicato è più basso nei pazienti senza il criterio amenorrea rispetto ai pazienti con AN
AN-NA > AN indica che il valore indicato è più alto nei pazienti senza il criterio dell’amenorrea rispetto ai pazienti con AN
EDE = Eating Disorder Examination; EDI = Eating Disorder Inventory; EAT-26 = Eating Attitude Test – 26; BDI = Beck Depression Inventory; TCI = Temperament and Character Inventory; SCL-90 = Symptom Checklist – 90; BAI = Beck Anxiety Inventory; IMC = Indice di Massa Corporea

Conclusioni

I dati a disposizione sui pazienti con e senza il criterio paura di ingrassare mostrano una sostanziale somiglianza nei livelli di sottopeso, nell’età d’esordio, nella durata di malattia e nella psicopatologia generale. La psicopatologia specifica risulta di gravità inferiore nei pazienti senza il criterio paura di ingrassare. Questo dato, però, deve tenere in considerazione che oltre la metà degli studi analizzati è stata condotta in paesi non occidentali, nei quali non sempre è stata analizzata la validità degli strumenti di misura (Becker et al., 2009). Inoltre, questi strumenti prevedono al loro interno la misurazione della paura di ingrassare, per cui nei pazienti in cui tale criterio è assente, i punteggi medi risultano inevitabilmente più bassi. La risposta al trattamento, che rappresenta il validatore esterno chiave nell’ottica di costruire una diagnosi con utilità clinica, è la stessa in coloro con e senza la paura di ingrassare.
Per quanto riguarda i pazienti senza il criterio amenorrea, le maggiori differenze rispetto ai pazienti con AN sembrano riflettere lo stato nutrizionale. Dal punto di vista della psicopatologia specifica e generale i due gruppi appaiono simili, con qualche eccezione: per esempio la maggiore presenza di “Ricerca della Novità” nel gruppo senza il criterio amenorrea. La spinta verso la ricerca di sensazioni nuove è stata spesso associata con l’alta frequenza di episodi bulimici e quindi con l’introduzione di un maggior quantitativo calorico, elemento considerato protettivo per la presenza di amenorrea (Gendall et al., 2006). Inoltre, la letteratura evidenzia che i due gruppi non differiscono sulle misure di esito del trattamento.
Il presente lavoro ha due limitazioni principali. La prima è aver selezionato solo alcuni dei validatori esterni possibili. La seconda è di non aver preso in considerazione la vasta letteratura biologica sulle differenze tra pazienti con AN e pazienti con AN senza il criterio amenorrea. Il lavoro ha comunque incluso alcuni validatori esterni chiave per valutare l’utilità clinica di una diagnosi, obiettivo centrale del sistema classificativo DSM.
In conclusione, gli elementi a disposizione sembrano supportare l’inclusione dei pazienti sottopeso con DA senza il criterio paura di ingrassare o il criterio amenorrea nella diagnosi di AN. Questa inclusione consentirebbe di ridurre il già ampio numero di pazienti con DA che ricevono la diagnosi DSM-IV di DA-NAS (Fairburn et al., 2007) e, al contrario, di aumentare il numero di pazienti con diagnosi di AN. Ciò potrebbe favorire il miglioramento della ricerca clinica sul trattamento dell’AN e le terapie basate sull’evidenza, ad oggi poco sviluppate anche a causa dello scarso numero di pazienti che soddisfa tutti i criteri diagnostici richiesti per la diagnosi di AN (Fairburn, 2005). Infine, includere i pazienti DA sottopeso senza il criterio amenorrea o senza il criterio paura di ingrassare nella diagnosi di AN, potrebbe favorire una diagnosi e un trattamento più precoce.

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